| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Goedermans |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria Catharina |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 7-6-1897 |
| 8. | Geboorteplaats: | Maeseijck |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Beurdschestraat 20 / De Mortel 17 / Achter het Lam 11 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | mrt. 1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Maeseijck |
| 22. | Naar (deel): | 39 |
| 23. | Naar (folio): | 15 |